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Impfungen - ein weiterhin ungelöstes Problem

Replik auf die in der Schweizerischen Ärztezeitung Nr. 9/2005 von der Eidgenössischen Kommission für Impffragen, unter der Federführung von Prof. Dr. med. C-A Siegrist vorgebrachten harschen Kritik am Ratgeber der Stiftung für Konsumentenschutz SKS "Impfen: Grundlagen für einen persönlichen Impfentscheid" (5. Auflage 2004)

Hansueli Albonico, Martin Hirte

hier kann der Originalartikel (aus Nr. 20-2005 vom 18.5.05, pdf 770 KB) bei der SAEZ geholt werden: http://www.saez.ch/html/2005/2005-20.html

inhaltliche Abschnitte:
# Einleitung
# Impfungen und Evidence Based Medicine
# Impfungen und Störungen des Immunsystems
# Zu den Impfungen gegen Diphterie, Tetanus, Pertussis
# Zu den Impfungen gegen Haemophilus-influenzae-B, Polio
# Zu den Impfungen gegen Mumps, Maser, Röteln
# Zu der Impfung gegen Hepatitis-B und zu den Kombiantionsimpfungen
# Referenzen

vergleiche auch: (alles pdf zum herunterladen)
- die Kritik des SKS-Impfratgebers von C.A. Siegrist et al: http://www.saez.ch/html/2005/2005-09.html
- die Replik der Stiftung für Konsumentenschutz SKS: http://www.saez.ch/html/2005/2005-14.html
- die abschliessende Duplik von Ch. Aebi, C.A. Siegrist et al: http://www.saez.ch/html/2005/2005-25.html;
                                                                                        hier auch interessante Leserbriefe zur Kontroverse


{#} im Text kennzeichnet einen Link zu einem zugehörigen Beitrag auf www.impfo.ch

Einleitung

Unter dem Titel "Die Impfdebatte - Streit um den Sinn der Medizin" schrieb der Präsident der Nationalen Ethik-Kommission im Bereich Humanmedizin, Christoph Rehmann-Sutter, unlängst: "Eines ist mir aufgefallen: in der Impfdebatte gibt es zu vielen Fragen sehr unterschiedliche Einschätzungen ... Diese Auseinandersetzung finde ich wichtig, denn am Ende kann man zu einem Entscheid gelangen, der gut abgestützt ist. Es ist eine ethische Aufgabe, die Eltern bei ihren Entscheidungen zu unterstützen, indem man sie möglichst breit über alle Fakten informiert." (Hollenstein/Pfluger 2004)

Dieses Anliegen stellt die Impfpromotion jedoch vor einen unlösbaren Zielkonflikt. Sie will zwar zunehmend besser informieren, gleichzeitig haben aber verschiedene Studien aufgezeigt, dass die Impfbereitschaft der Bevölkerung mit höherem Bildungsstand und besserer Information abnimmt (Masserey 1996, BAG 1999). Da besteht dann die Gefahr, dass sich die Impfpromotion zum Erreichen ihrer Ziele der Einschüchterung bedient. Dazu Rehmann-Sutter: "Einige wenige Experten kennen die Fakten, setzten Richtlinien durch und schauen, dass ihre "Schäfchen", also die einzelnen Bürgerinnen und Bürger, sich richtig verhalten - zu ihrem eigenen Wohl. Zum Teil ist das auch notwendig, es braucht Experten, um die Fakten zu beurteilen. Gleichzeitig ist diese Sichtweise aber problematisch. Sie setzt eine Elite voraus, die von oben herab Entscheidungen trifft."

Die entsprechenden Bedenken des SKS-Impfratgebers, vorallem zu den längerfristigen Auswirkungen von Massenimpfkampagnen, werden von einem Teil der Forschungsspitze durchaus geteilt. So schreibt der Nobelpreisträger Rolf Zinkernagel zum Beispiel: "Weil das immunologische Gedächtnis das Resultat einer hochäquilibrierten Ko-evolution von infektiösen Agentien mit dem Immunsystem der Vertebraten darstellt, sollten Immunprotektion und erfolgreiche Impfungen nicht in "splendid isolation" der akademischen Immunologie betrachtet werden." (Zinkernagel 2003 {#}) Schon früher hatte Zinkernagel darauf hingewiesen, dass insbesondere bei den Impfungen gegen die Kinderkrankheiten mit Problemen zu rechnen sei: "Die Wirksamkeit und der Einfluss vieler Kinderimpfungen über mehr als eine oder zwei Generationen ist noch nicht etabliert." (Zinkernagel 2001 {#}) Entsprechend plädiert Zinkernagel für bessere Impfprogramme; mit gleicher Berechtigung könnte bei den Kinderkrankheiten aber auch die Aufrechterhaltung der natürlichen Viruszirkulation gefordert werden.

In der Folge werden die von Frau Prof. Claire-Anne Siegrist, Präsidentin der Eidgenössischen Kommission für Impffragen beanstandeten Darstellungen im Impfratgeber nochmals begründet, nachdem die SKS dem BAG bereits vor einem Jahr eine ähnliche Stellungnahme eingereicht hat, welche im Beitrag der SÄZ aber leider unerwähnt blieb.

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Impfungen und Evidence Based Medicine

Aus verschiedenen Gründen ist die von Siegrist et al. vorgegebene Objektivität im Bereich des Impfwesens eine Fiktion. Mehr als viele andere Forschungszweige ist die Impfforschung, die die Basis der proklamierten wissenschaftlichen "Evidence" bilden soll, weder systematisch noch objektiv. Auch öffentliche Impfempfehlungen sind höchstens so gut wie die zu Grunde liegende Forschung, unterliegen jedoch zusätzlich einem subjektiven Bias:

  • Es gibt kaum von der Industrie unabhängige Impfforschung; die meisten Wissenschaftler in diesem Bereich stehen in einem deutlichen Interessenskonflikt. Auch internationale Arbeitsgruppen wie die Brighton Collaboration (in deren Präsidium beispielsweise Ulrich Heininger sitzt), die Impfnebenwirkungen definiert und wissenschaftliche Reviews und Empfehlungen erstellt, sind auf allen Ebenen von Mitarbeitern pharmazeutischer Konzerne besetzt.
  • Die Impfforschung unterliegt einer selbst auferlegten Beschränkung und nimmt Forschungsergebnisse maßgeblich vorweg - z.B. Jefferson in seiner Metaanalyse zu akuten Nebenwirkungen von Aluminium in Impfstoffen, in die er nur 5 (!) von 35 aufgefundenen Studien aufnahm: "Wir fanden keine Belege dafür, dass Aluminiumsalze in Impfstoffen ernsthafte oder anhaltende Nebenwirkungen verursacht. Trotz eines Mangels an Beweismaterial von guter Qualität empfehlen wir nicht, dass zu diesem Thema weitere Forschung durchgeführt wird" (Jefferson 2000).
  • Die Impfforschung untersucht nur die kurzfristige Effektivität, nicht aber die möglichen individuellen und epidemiologischen Langzeitfolgen von Impfungen und Impfprogrammen. Auch im Rahmen der Neuzulassung von Impfstoffen werden keine Vergleichsstudien mit ungeimpften und ungeimpften Kollektiven gefordert oder durchgeführt. "Impfungen sind die letzten 50 Jahre von der Wissenschaft recht einseitig untersucht worden. Hersteller müssen vor der Zulassung eines neuen Präparates lediglich nachweisen, dass es seinen Zweck erfüllt: Dass also die Tollwut-Impfung gegen Tollwut schützt und dass ein Kind nach der Masern-Impfung nicht mehr an Masern erkrankt. Der Einfluss des Impfens auf das Langzeit-Überleben ist bislang kaum berücksichtigt worden" (Clemens 2001). {# Koskiniemi 1997}
  • Impfstudien unterliegen einer unkontrollierbaren subjektiven Komponente. So wurden bei grundlegenden Studien Impfnebenwirkungen ohne Begründung weder im Ergebnis noch im Abstract berücksichtigt. Bei der Studie, die zur Zulassung des Sechsfachimpfstoffs Hexavac führte, wurden mehrere Atemstillstände, von denen sich einer sogar am Tag der Impfung ereignet hatte, nicht als Impfnebenwirkung gewertet; von 247 schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen beurteilten die Prüfärzte nur fünf als impfbezogen (Produktmonographie Hexavac, Aventis 2000). Bei einer weiteren Studie zu Sechsfachimpfstoffen wurden bei 24% der 459 Kinder Nebenwirkungen beobachtet, jedoch nur 1,3% wurden als impfbezogen gewertet; keine der 20 schweren Nebenwirkungen fand Eingang in die Resultate der Studie - entsprechend fiel die Beurteilung aus: "Die Inzidenz der klinisch relevanten erfragten und gemeldeten Symptome oder schweren Nebenwirkungen war in beiden Gruppen niedrig" (Tichmann 2005). {# ArzneiTelegramm 2003}
  • Die Veröffentlichung wissenschaftlicher Artikel zu Impfthemen in medizinischen Zeitschriften unterliegt einer bedauerlichen Selektivität: "Diese Tatsache wird durch die große Verzögerung zwischen der Vorabveröffentlichung der Resultate von Hernàn (2003) zu den neurologischen Risiken der Hepatitis B-Impfung und ihrer endgültigen Veröffentlichung (Hernàn 2004) bestätigt, während inzwischen eine andere Studie des selben Teams, die gute Argumente für die Sicherheit von Impfstoffen aufführt, ohne offensichtliche Schwierigkeiten publiziert und in den Medien referiert wurde (Jick 2004). Im selben Zeitraum wurde eine große Zahl von Arbeiten zweifelhafter Relevanz zur Bestätigung der Sicherheit des Hepatitis-B-Impfstoffs veröffentlicht" (Girard 2005 {#})). Auch bei der Veröffentlichung der Studie von Olesen (2003) zu allergologischen Risiken der MMR-Impfung gab es nach persönlicher Auskunft der Autorin große Schwierigkeiten.
  • Es gibt skandalöse Wissenschaftsfälschung im Impfbereich - z.B. die Studie von Verstraeten (2003) zu Thiomersal und neurologischen Entwicklungsstörungen, bei der der zunächst gefundene "signifikante Zusammenhang" vor der Veröffentlichung durch verschiedene Manipulationen verwässert wurde, nachdem ein Treffen mit Vertretern von Impfindustrie und Beamten aus dem Gesundheitsministerium stattgefunden hatte. Zitat aus der Mitschrift des Treffens: "Wir können die Ausschlusskriterien der Studie beliebig verändern, mit nachvollziehbaren Begründungen, um die gewünschten Resultate zu erhalten" (Details bei Weldon 2003). {# Weldon / IOM 2004}
  • Die üblichen Impfstudien sind zu klein, um seltene, aber möglicherweise schwerwiegende unerwünschte Ereignisse nach Impfungen aufzudecken. Auch die ãPostmarketing Surveillance" durch passive Meldesysteme von Impfkomplikationen ist völlig unzureichend: "Das vorhandene System der passiven Meldungen von Gesundheitsstörungen nach Impfung ist grundsätzlich nicht in der Lage, epidemiologische Aussagen zur Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen nach Impfung zu treffen" (Keller-Stanislawski 2004).
  • Viele Entscheidungsträger im öffentlichen Impfwesen haben eine sehr enge Beziehung zur Impfindustrie. So wird die Website www.gesundes-kind.de der Firma GlaxoSmithKline von zwei Mitgliedern der deutschen Impfkommission redaktionell betreut. Im Beirat der umstrittenen industriefinanzierten Studie von Wagenpfeil et al. (2003), die zur Einführung der generellen Windpockenimpfung in Deutschland führte, saßen ebenfalls zwei Mitglieder der Impfkommission.

Das Impfwesen leidet also unter einem deutlichen Mangel an unabhängiger und nicht interessensgesteuerter Forschung und Beratung. Es ist unter anderem Aufgabe der Stiftung für Konsumentenschutz, den interessierten Konsumenten und Konsumentinnen ergänzende Informationen zugänglich und insbesondere auch auf relevante Unsicherheiten und Lücken des aktuellen Wissenstandes aufmerksam zu machen.

In den folgenden Abschnitten nehmen wir Stellung zu einigen angeblich EBM- basierten Kritikpunkten von Siegrist et al.

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Impfungen und Störungen des Immunsystems

Nach unseren Informationen wäre es voreilig und verantwortungslos, die Eltern der zu impfenden Kinder bezüglich negativer Effekte auf das Immunsystem in Sicherheit zu wiegen. Das US-amerikanische Institute of Medicine (IOM) spricht von nachvollziehbaren Theorien ("reasonable theories") für die Art und Weise, wie Impfungen zu Dysfunktionen des Immunsystems wie Infektanfälligkeit, Allergien und Autoimmunerkrankungen führen können: "Die biologischen Belege ("evidence"), dass Impfungen zu Infektionen, Autoimmunerkrankungen oder Allergien führen, sind mehr als nur theoretisch. Es liegt jedoch nur wenig wissenschaftliche Literatur vor, und die Besorgnis unter einer bedeutenden Minderheit von Eltern ist groß... Das Komitee empfiehlt bei der Erstellung von Krankheitsregistern und Studienprotokollen von Forschungsprogrammen zu autoimmunen und allergischen Erkrankungen die routinemäßige Erhebung der Impfanamnese" (IOM 2002). {# Weldon / IOM 2004}

Der Zusammenhang zwischen Impfungen und allergischen Erkrankungen ist plausibel, die vorliegende wissenschaftliche Literatur lässt jedoch entgegen der Behauptung von Siegrist et al. keinen schlüssigen Beweis gegen diesen Zusammenhang zu (IOM 2002). Es gibt epidemiologische Hinweise dafür (z.B: Farooqui 1998, Alm 1999, Yoneyama 2000, Olesen 2003) und dagegen (z.B. Bernsen 2003, Koppen 2004). Laubereau (2002) findet eine zwar nicht signifikante, aber tendenziell positive Assoziation der Hib-Impfung mit Asthma und Pollinose. Die kürzlich veröffentlichte retrospektive Studie von Enriquez (2005), bei der erstmals mehr als 1000 ungeimpfte und geimpfte Kinder verglichen werden, ergibt nach Ausschluss möglicher Störfaktoren ein signifikant erhöhtes und dosisabhängiges Risiko allergischer Erkrankungen nach Impfungen, und dies vornehmlich bei Kindern ohne familiäres Atopie.

Randomisierte Doppelblindstudien, wie sie die Evidence Based Medicine fordert, fehlen - unter anderem aus ethischen Gründen. Insgesamt haben wir bei der Einschätzung möglicher Impfnebenwirkungen keinen "Nullwert", das heißt wir wissen bei vielen Krankheiten nicht, wie häufig sie bei Ungeimpften vorkommen. Der Fehler, die Einführung neuer Impfstoffe nicht durch langfristig angelegte prospektive Studien zu begleiten, wird auch heute noch systematisch wiederholt, wie das Beispiel der neu eingeführten allgemeinen Windpockenimpfung in Deutschland zeigt. Offensichtlich wollen die zuständigen Behörden von vorneherein keine Zweifel aufkommen lassen; sie stehen zudem unter Zeitdruck, da bei Massenimpfungen eine möglichst rasche und hohe Durchimpfung zur Durchsetzung der Impfziele notwendig ist. Hinsichtlich langfristiger Impfnebenwirkungen werden also unsere Wissenslücken fortgeschrieben. Von Evidence Based Medicine kann hier keine Rede sein.

Wir sind also auf Indizien angewiesen, die es im Bereich möglicher Zusammenhänge zwischen Impfungen und allergischen Erkrankungen sehr wohl gibt. Die ersten sechs bis zwölf Lebensmonate sind ein kritisches Zeitfenster für immunologische Veränderungen, die zu atopischen Krankheiten führen, und hier spielt nach derzeitigem Verständnis gerade die Störung der TH1-TH2-Balance eine große Rolle (Maggi 1998, Akdis 2004). Impfungen im ersten Lebensjahr stimulieren in erster Linie und nachhaltig die TH2-Antwort und die Produktion der entsprechenden Zytokine (Barrios 1996, Rowe 2000). Auch Aluminium als Adjuvans hat einen gleichsinnigen Effekt und führt zu einer vermehrten IgE- Ausschüttung (Gupta 1995, Neuzil 1997, Nossal 1997, Brewer 1999). Beides wäre eine mögliche Erklärung für ein gesteigertes Allergierisiko nach Impfungen.

Ähnlich wie bei allergischen Erkrankungen ist die Beweislage bezüglich des Risikos von Autoimmunerkrankungen nach Impfungen. In der medizinischen Literatur gibt es zahlreiche Anhaltspunkte dafür, dass Impfungen bei genetisch anfälligen Menschen Autoimmunerkrankungen zum Ausbruch bringen oder ihren Verlauf ungünstig beeinflussen können (z.B. Borchers 2002, Wraith 2003, Fourneau 2004, Hernàn 2004, Ravel 2004). Kinder, die auf Grund bestimmter genetischer Merkmale anfällig für Autoimmunerkrankungen sind, entwickeln nach Impfungen häufiger neurologische Impfreaktionen (Bradstreet 2004 {#}). Die prominenten Immunologen Shoenfeld (2000) und Tishler (2004) sprechen von der "hässlichen Seite des Impfens" und weisen darauf hin, dass Impfungen als "zusätzliche Akteure im Mosaik der Autoimmunität" angesehen werden müssen. Auch das Review von Vial (2004) kommt zu dem Fazit: "Ein möglicher Zusammenhang zwischen Impfungen und Autoimmunerkrankungen kann unseres Erachtens nicht endgültig ausgeschlossen werden und sollte bei der Entwicklung neuer Impfstoffkandidaten sorgfältig untersucht werden".

Als Katalysatoren für die Entstehung von Autoimmunvorgängen wirken wahrscheinlich Umweltgifte oder Impfzusatzstoffe wie Aluminium (Kimman 1992, Satoh 2003, Ravel 2004). Ravel schreibt im Resümee seiner Studie: "Unsere Ergebnisse unterstützen die Hypothese, dass Impfungen das Risiko von Autoimmunerkrankungen bei genetisch empfänglichen Individuen erhöhen, wenn sie bestimmten Umweltchemikalien ausgesetzt sind". Da ein prozentual kleiner Anteil der Bevölkerung durch ihre genetische Empfänglichkeit besonders zu Erkrankungen des Immunsystems neigt (Henry 2002, Waly 2004), müsste auf die Identifizierung dieser Gruppe besonderes Augenmerk gelegt werden: "Das Komitee unterstützt gegenwärtige Forschungsanstrengungen, die darauf abzielen, die genetische Variabilität in der Entwicklung des menschlichen Immunsystems und seiner Empfindlichkeit zu ermitteln, um die genetische Empfänglichkeit für Impfkomplikationen besser zu verstehen" (IOM 2002). Angesichts dieser Zweifel ist die Sicherheit von Siegrist et al. zumindest erstaunlich.

Eine der wenigen Studien zum Thema Impfungen und Abwehrschwäche, bei der Ungeimpfte mit Geimpften verglichen werden, machte Aaby mit Kindern im westafrikanischen Guinea-Bissau. In den sechs Monaten nach der DTPP-Impfung lag das Sterblichkeitsrisiko durch Infektionskrankheiten bei geimpften Kindern doppelt so hoch wie bei ungeimpften Kindern (Aaby 2000, 2004). Auch Studien aus Industrieländern lassen einen Trend zu einer vermehrten Infektneigung nach Impfungen erkennen: In den vier Wochen nach der DTP-Impfung kommt es häufiger zu Fieber, Diarrhöe oder Husten als vor der Impfung (Jaber 1988). Nach der DT-Impfung treten vermehrt Infekte der oberen Luftwege und grippale Erkrankungen auf (Burmistrova 1976). Fisher (2001) registriert ein erhöhtes Risiko für Infektionen im HNO-Bereich in den Wochen nach der Hepatitis B-Impfung. Zu Impfnebenwirkungen sind auch die Folgen für das Immunsystem durch das Verschwinden imfpräventabler Krankheiten zu zählen, etwa die Zunahme bakterieller Infekte in der frühen Kindheit (Smitherman 2005).

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Zu den einzelnen Impfungen

Diphtherie:

Im Ratgeber wird aus der derzeitigen Situation, dass die Diphtherie in der Schweiz nicht mehr vorkommt, nicht wie behauptet der Schluss gezogen, die Impfung sei überflüssig. Es wird lediglich bemerkt, dass die Impfung nicht schon im ersten Lebensjahr notwendig ist.

Tetanus:

Die einzige epidemiologische Studie zur Beziehung zwischen der Tetanus- Einzelimpfung und allergischen Erkrankungen, die wir bei der Literaturrecherche fanden und im Ratgeber zitieren (Hurwitz 2000), spricht für einen Zusammenhang. Sie stützt sich auf den National Health and Nutrition Examination Survey der USA und vergleicht Tetanus- und DPT-geimpfte Kinder mit einer allerdings nur geringen Zahl Ungeimpfter; Geimpfte haben demnach im Alter von 5 - 10 Jahren ein erhöhtes Risiko für Asthma bronchiale. Fazit der Autoren: "Die DPT- und Tetanusimpfung scheinen das Risiko von Allergien und diesbezüglicher respiratorischer Symptome bei Kindern und Jugendlichen zu erhöhen. Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass die Ergebnisse gänzlich auf einem Verzerrungseffekt beruhen, können wir wegen der geringen Anzahl Ungeimpfter und des Studiendesigns keine kausalen Interferenzen bezüglich der Stärke des Effekts festmachen."

Beim Säugling führen drei Tetanus-Impfdosen in monatlichem Abstand zu einem ausreichenden und lange anhaltenden Tetanusschutz, selbst wenn in Kombination mit anderen Impfstoffen geimpft wird (Ramsay 1991) - und dies umso mehr, je später geimpft wird, da die transplazentar übertragenen Antikörper mit zunehmendem Alter absinken und den Impferfolg nicht mehr in Frage stellen (Booy 1992). Ein sicherer Tetanusschutz für mindestens neun Monate wird bereits nach zwei Tetanus-Impfungen erzielt (Ribero 1980); bei vier bis sechs Monaten Abstand zwischen diesen beiden Immunisierungen hält der Schutz sogar über Jahre an, wie Begleituntersuchungen zu Impfprogrammen in Afrika zeigten (Cohen 1984, Coursaget 1986, Omer 1986). Die Aussage von Siegrist et al., dass bei spätem Impfbeginn kein Tetanusschutz im 2. Lebensjahr zu erzielen ist, ist daher nicht haltbar.

Ein Argument für einen späten Impfbeginn ist unter anderem die neurotoxische Wirkung der Aluminium-Adjuvantien. Aluminiumverbindungen üben in vitro - wie übrigens auch das Thiomersal - bereits in pikomolekularen Konzentrationen eine mehr als 50%ige Hemmung von Nervenwachstumsfaktoren (u.a. IGF-1) aus und inhibieren damit die DNA-Methylierung, also die epigenetische Regulation der Entwicklung von Nervenzellen (Waly 2004). Mit diesem Mechanismus wird eine Beziehung denkbar zwischen frühkindlichen Impfungen und der epidemieartigen Zunahme von entwicklungsneurologischen Störungen wie Autismus oder hyperkinetischem Syndrom. Betroffen dürften vor allem Säuglinge mit einer angeborenen Methylierungsschwäche sein (Bradstreet 2004 {#}).

Keuchhusten:

Jedem Leser des Keuchhusten-Abschnittes im Ratgeber wird klar, dass es sich bei dieser Erkrankung nicht um eine harmlose Krankheit handelt: "Säuglinge in den ersten Lebensmonaten haben Mühe, den entstehenden Schleim abzuhusten, und die Erkrankung kann bei ihnen zum Erstickungstod führen... Bei etwa 10 Prozent junger Säuglinge treten Lungenentzündungen auf, bei 1,4 Prozent Krampfanfälle und bei 0,2 Prozent die gefürchtete Keuchhusten- Gehirnerkrankung". Die Gefährdung junger Säuglinge durch Keuchhusten wird also auch von den Autoren des Impfratgebers ernst genommen; die Konjunktion "lediglich" in der von Siegrist et al. zitierten Stelle drückt aus, dass die Letalität bei jungen Säuglingen eben nicht selten ist; so wird es zumindest jeder unvoreingenommene Leser verstehen.

Unbestritten ist, dass der Keuchhusten nicht auszurotten ist. Es ist auch eine bekannte Tatsache, dass in einer ungeimpften Population der Erkrankungsgipfel im Vorschulalter liegt, während in Ländern mit hohen Keuchhusten- Durchimpfungsraten Erwachsene und junge oder ungeimpfte Säuglinge das wichtigste Erregerreservoir für Keuchhustenbakterien darstellen (Hoppe 1999, CDC 2005). Mit der derzeitigen Impfstrategie ist die Erkrankungsrate in den ersten Lebensmonaten kaum geringer als vor Einführung der Impfung; die Krankheit wird nur oft nicht erkannt, weil niemand damit rechnet (Menzies 2003, Crowcroft 2003). In den USA liegt die Inzidenz derzeit bei 0,5 von 1.000 Säuglingen (CDC 2005). Überträger sind in der Regel die Eltern oder geimpfte Geschwister - die Impfung schützt nämlich bekanntermaßen nicht vor einem vorübergehenden Befall mit Bordetellen und vor deren Weiterverbreitung.

International geht daher die Suche nach einem Schutz für die besonders gefährdeten jungen Säuglinge weiter. Die Impfung der Eltern nach Geburt ihres ersten Kindes, wie sie jetzt von der deutschen Impfkommission vorgeschlagen wird, scheint dabei am kosteneffektivsten zu sein (Scuffham 2003). Die Dauer des Keuchhusten-Impfschutzes liegt mit Sicherheit unter der Dauer der Immunität nach der Wilderkrankung, auch wenn es zu letzterer keine uns bekannten Studien, sondern nur die Beobachtungen älterer Kollegen gibt (die heute seltenere Boosterung durch den gewissermaßen ausgedünnten Kontakt mit der Wilderkrankung könnte allerdings die Dauer der Immunität in den letzten Jahren und Jahrzehnten verkürzt haben: Häufiger Kontakt boostert, seltener Kontakt führt eher zur Erkrankung). Lugauer (1999) beobachtete bereits im vierten Jahr nach der Keuchhustenimpfung eine zunehmende Empfänglichkeit für Keuchhustenerkrankungen. Nach amerikanischen Untersuchungen erkranken mehr als 20% der geimpften Grundschüler und bis zu 95 Prozent der Personen, deren Impfung mit Ganzkeimimpfstoff länger als zwölf Jahre zurückliegt (Khetsuriani 2001, Lambert 1965). In deutschen Kinderarztpraxen machen neben drei Prozent der ungeimpften auch ein Prozent der geimpften Kinder im Alter von drei bis sieben Jahren einen Keuchhusten durch (Liese 2003). Die im Vergleich mit anderen Impfstoffen schlechte Wirksamkeit des Keuchhusten-Impfstoffes ist gut dokumentiert und Anlass für viele Berichte über Durchbruchsepidemien in der medizinischen Literatur. Sie "lässt zu wünschen übrig", wie es im Ratgeber formuliert ist.

Zur bei Siegrist et al. in Frage gestellten schlechteren Wirksamkeit der alten Ganzkeimimpfstoffe heißt es übrigens in der dort erwähnten Studie, die die Effektivität von azellulären und Ganzkeimimpfstoffen vergleicht: "Die von uns untersuchten beiden azellulären DTP-Impfstoffe waren sicher, immunogen und wirksam gegen Keuchhusten, während die Wirksamkeit des DTP-Ganzkeimimpf- stoffes unerwartet niedrig war" (Greco 1996). Auch die US-amerikanischen CDC konstatieren "In Studien war die azelluläre Pertussisvakzine signifikant wirksamer als der Ganzkeim-DTP-Impfstoff" (CDC 2005).

Die Bedenken der Autoren des Ratgebers bezüglich der Verträglichkeit der Pertussisimpfung werden durch den Vorwurf des falschen Zitierens aus der Arbeit von Heininger (1999) nicht ausgeräumt. Krampfanfälle und hypoton- hyporesponsive Episoden (HHE) treten entgegen den Angaben von Heininger nach dem Ganzkeimimpfstoff jeweils in 1: 1.800 Impfdosen auf (Cody 1981) und sind beim azellulären Impfstoff nur etwa drei- bis viermal seltener (Du Vernoy 2000, Le Saux 2003). Bei den Studien zur Zulassung von Hexavac kam es unter 4200 Kindern zu einer HHE und einem Krampfanfall. Bei einer Nachuntersuchung in den USA gemeldeter Fälle von HHE nach Impfungen wurde zwar generell der gutartige Charakter der Komplikation herausgestellt. Manche Kinder erholten sich jedoch nach einem solchen Ereignis erst nach Monaten, drei Kindern erlitten in der Folge schwere neurologische Erkrankungen wie Autismus, zerebrales Anfallsleiden und Entwicklungsverzögerung, bei allerdings nicht gesichertem Kausalzusammenhang. (Du Vernoy 2000). Langzeituntersuchungen an größeren Kollektiven Betroffener wurden nie durchgeführt. Dies betrifft auch das anhaltende schrille Schreien, das bei nach azellulären Keuchhustenimpfstoffen nach einer von 500 Impfdosen auftritt (Überall 1997) und in Ätiologie und Auswirkungen letztlich ungeklärt ist. Angesichts dieser Unsicherheiten und des äußerst unklaren Nutzen-Risiko- Verhältnisses fällt es schwer, einer enthusiastischen Empfehlung zur Keuchhustenimpfung zu folgen. Entsprechend differenziert muss nach unserem Erachten die Impfaufklärung erfolgen.

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HiB, Polio

Haemophilus-influenzae-B:

Die Wirksamkeit des Hib-Impfstoffes ist gesichert und steht auch im Ratgeber nicht zur Diskussion. Die Aussage zu parallelen Inzidenzzunahme der Meningokokken-Meningitis ist in der Tat veraltet. Ähnlich, wie es bei Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae und Hepatitis- B-Viren beobachtet wird, werden jedoch seit Beginn der Hib-Impfära vermehrt Infektionen mit anderen Hämophilus-Serotypen berichtet, in den USA etwa mit Typ e und f (Waggoner-Fountain LA, Urwin 1996). In Deutschland stieg die Zahl von invasiven Erkrankungen mit Hämophilusbakterien anderen Typs von 10 im Jahr 1998 auf 22 im Jahr 2002 (ESPED 2002). Wahrscheinlich trägt diese Resistenzbildung zum Wiederansteigen der Hib-Erkrankungsinzidenz bei, das in den letzten Jahren in Ländern mit allgemeiner Impfempfehlung beobachtet wird (z.B. Galil 1999).

Die Zunahme von Diabetes-mellitus-Neuerkrankungen im Kindesalter ist in den westlichen Industrieländern dramatisch. In Deutschland etwa stiegen die jährlichen Neuerkrankungsfälle an Diabetes Typ 1 bei unter fünfjährigen Kindern zwischen 1993 und 2001 um etwa 40 Prozent (ESPED 2002). Der mögliche Zusammenhang mit der Hib-Impfung ist durch die von Siegrist zitierte Studie von Black et al. nicht aus der Welt geschafft; andere epidemiologische Untersuchungen zeigen das Gegenteil, etwa die Studie von Classen (2003). Auch die Studie von Karvonen (1999) ergibt ein erhöhtes Diabetes-Risiko Hib-geimpfter Kinder, worauf von Classen (1999) hingewiesen wird. Plausibel wird der Zusammenhang durch den signifikanten Anstieg von Diabetes-Autoantikörpern bei Hib-geimpften Kindern: "Wir folgern, dass die Hib-Impfung einen unspezifisch stimulierenden polyklonalen Effekt hat, der zur vermehrten Bildung von GADA and IA-2A führt. Dies könnte in den Fällen von Bedeutung sein, in denen die Immunantwort gegen -Zellen bereits durch andere Mechanismen aktiviert ist" (Wahlberg 2003). Die renommierte Fachzeitschrift Arznei-telegramm fordert die Aufklärung der Eltern über das mögliche Diabetesrisiko für ihre zu impfenden Kinder (AT 1999); es liege etwa eine Zehnerpotenz über dem Risiko eines ungeimpften Kindes, an einer schweren Hib-Infektion zu erkranken. Im Rahmen der individuellen Impfempfehlung, die von vielen Eltern gewünscht wird, sind neben den epidemiologischen Gegebenheiten, auf die sich die offiziellen Impfempfehlungen ausschließlich stützen, auch die individuellen Risiken zu bedenken. Hierzu gehören etwa Vorerkrankungen und Frühgeburtlichkeit, frühe Aufnahme in eine Kinderkrippe oder Ernährung mit künstlicher Säuglingsmilch. Dass die Abwägung im Einzelfall von Siegrist et al. als unsozial bezeichnet wird, zeigt das patientenferne und realitätsfremde Vorgehen der Epidemiologen und Sozialmediziner auch dann, wenn keine epidemiologische Notsituation vorliegt. Die Mehrzahl der Eltern hat ausreichende Intelligenz und Schulbildung, um die komplexe Problematik des Impfwesens und Impfvorgangs zu verstehen, und möchte neben allgemeinen Statistiken vor allem auch das individuelle Risiko ihres Kindes diskutieren. Die WHO rückt in ihrer Erklärung von Ottawa genau das in den Vordergrund: "Die Menschen sind zu befähigen, dass sie die Verantwortung für ihre eigene Gesundheit übernehmen können" (WHO 1988).

Sogar im Impfland Nummer eins USA fordern Wissenschaftler inzwischen offen einen patientenorientierten Zugang zum Impfvorgehen, das heißt vor jeder Impfmaßnahme eine Einschätzung des individuellen Risikos akuter und chronischer Impfnebenwirkungen: "Die âsparsameÕ Praxis, Gegenanzeigen gegen Impfungen anzuerkennen, ist unvereinbar mit den Empfehlungen des Institute of Medicine, über alternative Impfpläne und -programme nachzudenken, die darauf abzielen, das Verhältnis zwischen Nutzen und Schaden von Impfungen zu verbessern... Die Qualität der Impfungen im Kindesalter kann durch ein patientenorientiertes Vorgehen verbessert werden, bei dem das Risiko des Einzelnen für akute und späte Impfnebenwirkungen abgeschätzt wird und für diese Hochrisikokinder alternative Impfpläne erstellt werden..." (Gallagher 2003). Schwedische Forscher fanden ein signifikant geringeres Hib-Risiko bei gestillten Kinder, wobei jede Woche ausschließlicher Muttermilchgabe das Risiko weiter verringerte (Silfverdal 1997). Diese Tatsache sollte durchaus bei der Impfberatung erwähnt werden.

Im Ratgeber wird im Übrigen nirgends behauptet, Frühgeborene dürfe man nicht impfen, wie Siegrist et al. schreiben. Es wird nur davon abgeraten, den Impfzeitpunkt nach ihrem tatsächlichen Geburtstermin festzulegen: Je jünger und leichter ein Kind bei einer Impfung ist, umso wahrscheinlicher erleidet es in den folgenden Tagen Apnoen oder Bradykardien (Pourcyrous 1998, Sanchez 1997, Botham 1997, Slack 1999, Sen 2001): "Aus unserer Erfahrung wird deutlich, dass manche Frühgeborene durch Impfungen der Gefahr lebensbedrohlicher Apnoen ausgesetzt werden... Das Risiko schwerer Apnoen dürfte bei Kindern, die vor der 30. Schwangerschaftswoche geboren wurden, bei 8 Prozent liegen" (Slack 1999). Auch bei der Hib-Impfung haben wir letztlich, ähnlich wie beim Keuchhusten, eine langfristig unklare Nutzen-Risiko-Relation, die eine individuelle Impfberatung und letztlich eine intuitive, weil nicht durch evidence based medicine abgesicherte Impfentscheidung erfordert.

Poliomyelitis:

Die Polioimpfung ist angesichts fehlender Ansteckungsmöglichkeit in Mitteleuropa keine für Säuglinge vordringliche Impfung und kann ohne Risiko ins zweite Lebensjahr oder später verschoben werden. Die Serokonversion nach dem inaktivierten Polioimpfstoff liegt nach älteren Angaben je nach Virustyp I, II, und III zwischen 81 und 100% (Modlin 1997), nach neueren Studien über 99%. Insofern muss die Angabe im Ratgeber korrigiert werden.
Die Bedenken, Säuglinge einem neurotropen Virus auszusetzen, bezieht sich auf die Oralvakzine und spielt für den inaktivierten Impfstoff keine Rolle mehr. So gibt es seit 2001 keine Impfpoliomyelitis mehr, wohl aber Impfpoliofälle aus der Zeit davor, die Opfer einer verspäteten Änderung der Impfstrategie wurden. Die sich darauf beziehende Formulierung im Ratgeber "... in den vergangenen Jahren nur noch als seltene Impfkomplikation aufgetreten" wurde von Siegrist et al. wohl im Überschwang der Kritik falsch interpretiert.

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Mumps, Masern, Röteln

Mumps:

Ein Zusammenhang zwischen Mumpserkrankung und geringerem Krebsrisiko im späteren Leben ist plausibel, da das Mumpsvirus zu den onkolytischen Viren gehört: "Unsere Ergebnisse demonstrieren die einzigartige Eigenschaft des Mumpsvirus, Zytokine und Onkogene auszuschalten, was eine molekulare Grundlage für seine beschriebenen onkolytischen Eigenschaften darstellt" (Ulane 2003). Das Durchmachen von Mumps verringert nach älteren epidemiologischen Untersuchungen bei Frauen das Risiko, im späteren Leben an Eierstockkrebs zu erkranken (West 1966, Newhouse 1977). Auch andere Krebsarten außer Brustkrebs scheinen nach einer Mumpserkrankung seltener zu sein (Albonico 1998 {#}). Mumps in der Kindheit könnte offenbar auch die Wahrscheinlichkeit verringern, im späteren Leben an Multipler Sklerose (MS) zu erkranken. Das Verschieben von Mumps, Röteln und Windpocken in höhere Altersgruppen, eine mögliche Folge der Massenimpfprogramme, vergrößert die Erkrankungswahrscheinlichkeit an MS (Kesselring 1990, Bachmann 1999).

Masern:

Masernenzephalitis und Masernsterblichkeit werden mit steigendem Erkrankungsalter häufiger. Nach Studien aus der Vorimpfära liegt das Enzephalitisrisiko im Kleinkindalter bei 1: 15.000, im Erwachsenenalter jedoch bei 1: 1.000 - 1.500 (Conybeare 1956). Daher wird im Ratgeber empfohlen, die Masernimpfung spätestens vor der Pubertät durchführen zu lassen. Die gegenwärtig höhere Inzidenz der Masernenzephalitis und die bei einigen Ausbrüchen relativ hohe Sterblichkeit dürften auf das heutzutage höhere Alter der Masernkranken zurückzuführen sein: Ungeimpfte und Impfversager erkranken oft erst jenseits der Kindheit. Bei den Masernepidemien 2002 und 2003 in Italien waren in Regionen mit niedriger (unter 55%) Durchimpfung mehr als 60%, in Gebieten mit hoher (unter 70%) Durchimpfung dagegen weniger als 40% der Patienten jünger als zehn Jahre (EW 2003). Bei einer Epidemie im Jahr 1997 in Brasilien, einem Land mit einer hohen Masern-Impfrate, waren über 50% der Patienten sogar älter als zwanzig Jahre (Pannuti 2004).

Der von Siegrist et al. angegebene über 97%ige Impfschutz nach zwei Impfdosen beruht auf der Messung des Surrogatparameters Masern-IgG. Impftiter lassen jedoch keine Aussage über den tatsächlichen Schutz vor einer Maserninfektion zu. Auch zweimal Geimpfte erkranken nicht selten an Masern (CDC 1996). In Brasilien waren 1997 mehr als 30% der 20.000 Erkrankten einmal oder zweimal geimpft; etwa die Hälfte der zweimal geimpften waren offenbar sekundäre Impfversager (IgG Avidity Index >30%), das heißt sie erkrankten trotz zunächst ausreichendem Impfschutz (Pannuti 2004). Paunio (2000) schreibt zum Problem des sekundären Impfversagens: "Sekundäres Masernimpfversagen ist häufiger als bisher angenommen, vor allem bei Individuen, die früh im Leben oder vor längerer Zeit geimpft wurden, und auch bei mehrfach Geimpften. Die - wegen des fehlenden Booster-Effekts durch die natürliche Maserninfektion - nachlassende Immunität auch bei Individuen, die nach dem fünfzehnten Lebensmonat geimpft wurden, sollte als relevantes Szenario in der Planung der künftigen Masern-Impfstrategie berücksichtigt werden."

Dieses mögliche Szenario nährt die Skepsis, die im Impfratgeber bezüglich der Masernimpfung ausgedrückt ist: Sie verschiebt die Masernerkrankung in das komplikationsreichere Erwachsenenalter und wegen des absinkenden Nestschutzes auch in das Säuglingsalter. Die derzeit sehr niedrigen Erkrankungsraten in Ländern mit hoher Durchimpfung sind kein Argument für die Aussicht auf Elimination der Masern, sondern könnten ebenso Ausdruck einer vorübergehenden "Honey-moon"-Phase sein. Heinonen (1998) schreibt zu diesem Problem: "Die komplette Unterbrechung der Viruszirkulation (in Finnland) hat ein neues Problem mit sich gebracht: Die Geimpften haben so wenig Gelegenheit zur natürlichen Boosterung, dass das Schwinden des Impfschutzes Realität geworden ist. Da weiterhin das Risiko der Maserneinschleppung aus dem Ausland besteht, bleibt als einziges Instrument gegen einen Ausbruch die Aufrechterhaltung einer hohen Durchimpfung und als Minimalstrategie die Fortführung des zweidosigen Impfschemas".

Bezüglich der neurologischen Nebenwirkungen der MMR-Impfung liegt eine Analyse des US-amerikanischen Meldesystem VAERS vor, nach der die MMR- Impfung im Vergleich mit der DTP-Impfung innerhalb von fünf bis zehn Tagen nach der Impfung einen statistisch signifikanten Anstieg von Entwicklungsverzögerung, Autismus und Hirnschaden zur Folge hat (Geier 2003). Auch einige weitere Studien sprechen für neurologische Entwicklungsstörungen und chronische Darmentzündungen als mögliche Folge der MMR-Impfung (Weibel 1998, Singh 2003, Honda 2005). Bei autistischen Kindern ließen sich zudem ungewöhnliche Laborbefunde im Vergleich mit gesunden Kontrollpersonen erheben: Bestandteile von Masernimpfviren und atypische MMR-Impfantikörper in der Darmwand (Singh 1993, Uhlmann 2002, Singh 2003), Hyperimmunantwort auf Masernimpfviren, und genetisches Material von Masernimpfviren im Liquor (Sandall 2003, Bradstreet 2004) und in Monozyten (Kawashima 2000). Das Institute of Medicine der USA kam 2001 immerhin zu dem Fazit, "dass die Beweislage gegen eine kausale Beziehung zwischen der MMR-Impfung und dem Autismus spricht, zumindest was die Gesamtbevölkerung betrifft... Das Komitee stellt jedoch fest, dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass bei einer kleinen Anzahl von Kindern die MMR-Impfung zur Entstehung des autistischen Syndroms beiträgt, denn die epidemiologische Beweisführung ist nicht präzise genug, seltene Nebenwirkungen der MMR-Impfung zu erfassen..." {# Bradstreet / IOM 2004}

Die Masern üben offenbar einen stimulierenden Effekt auf das Immunsystem des Kindes aus - im Ratgeber ist formuliert: "trainieren sein Immunsystem". Eine bekannte positive Folge ist die heilende Wirkung auf chronische Erkrankungen wie Psoriasis oder Nephrotisches Syndrom. Die ärztliche Behandlungshäufigkeit infektanfälliger Kinder sinkt deutlich nach durchgemachten Masern (Kummer 1992); Kinder in der Dritten Welt sind nach einer Masernerkrankung weniger anfällig für Parasitenbefall und Malaria (Rooth 1992). Das Durchmachen von Kinderkrankheiten wie Masern, Röteln und Mumps scheint im späteren Leben das Krebsrisiko zu verringern (Albonico 1998 {#}). Auch Multiple Sklerose ist bei Menschen seltener, die in der Kindheit Masern hatten (Kesselring 1990). Eine systematische Erforschung der volksgesundheitlichen Auswirkungen der Masernelimination ist leider zu vermissen {# Gesamtnutzen} - ebenso wenig wurde übrigens der Einfluss der Masernbehandlung, etwa der Fiebersenkung, auf die Komplikationsrate untersucht, obwohl es Hinweise auf einen Zusammenhang gibt (Witsenburg 1992). Erforscht wurden nur die Komplikationen der Erkrankung.

Röteln:

Es gibt tatsächlich keine dokumentierte Übertragung eines Röteln-Impfvirus von einem geimpften Kind auf die schwangere Mutter. Wohl aber kann nach Impfung der Mutter das Virus über die Muttermilch auf das Kind übertragen werden (Losonsky 1982).

Nach einer einmaligen Rötelnimpfung im Kindesalter liegt die Schutzquote im jungen Erwachsenenalter unter 90 Prozent (Miller 1997), daher ist eine zweite Impfung im Abstand von mindestens vier Wochen empfohlen. Zur langfristigen Schutzquote durch die zweimalige Rötelnimpfung gibt es keine Daten: "Es gibt kaum Daten zur Immunantwort auf die Röteln- und Mumpskomponenten nach einer zweiten MMR-Dosis, doch es ist zu erwarten, dass die meisten Personen, die auf die erste Impfung nicht ansprechen, auf die zweite Dosis ansprechen" (NGC 2001). Bei den gegenwärtigen Impfquoten von 80 bis 90 Prozent für die erste und 30 Prozent für die zweite Dosis und einer natürlichen "Durchseuchung" von 25 Prozent der Ungeimpften haben rein rechnerisch weniger als 90 Prozent der gebärfähigen Frauen einen Schutz vor Röteln (Parasher 2001) - weniger als vor der Einführung der Rötelnimpfung für alle Kinder. Die Anstrengungen sind daher nach wie vor in erster Linie auf die Überprüfung des Immunstatus und gegebenenfalls Immunisierung geschlechtsreifer Mädchen zu richten. Die Röteln gehören zu den Erkrankungen, durch die im späteren Leben möglicherweise das Risiko von Krebserkrankungen und Multipler Sklerose verringert wird (Newhouse 1977, Kesselring 1990, Albonico 1998 Albonico 1998 {#}). Bereits das Verschieben der Röteln in die Zeit nach der Pubertät verwischt diesen Schutz (McGowan 1979).

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Hepatitis B:

Der Langzeitschutz nach der frühkindlichen Hepatitis-B-Impfung ist entgegen der Behauptung von Siegrist et al. fraglich. Die allermeisten Wirksamkeitsstudien beruhen auf Surrogat-Parametern. Bei geimpften Kindern in Ägypten lässt sich eine Wirksamkeit von nur 60 bis 70 Prozent errechnen: Fünf Jahre nach der Impfung war bei 0,8 Prozent der 500 geimpften Kindern HBsAg im Blut nachweisbar, im Vergleich zu 2,2 Prozent bei einer ungeimpften Kontrollgruppe (Reda 2003).

Die Hepatitis-B-Impfung hat nach Melderegistern in Europa und den USA ein besonders hohes Nebenwirkungsrisiko (Girard 2005 {#}). Bei 40 Prozent aller Meldungen von Impfreaktionen in Deutschland war der Hepatitis B-Impfstoff beteiligt (Hartmann 2002). Schwerwiegende Verdachtsfälle traten bei einer von 60.000 Impfungen auf, wobei die Meldequote von höchstens zehn Prozent berücksichtigt werden muss - d.h. möglicherweise ist das Verhältnis wesentlich ungünstiger. Zur Meldung kamen unter anderem 14 Fälle einer akuten demyelinisierenden Enzephalomyelitis (ADEM), davon neun bei Kindern oder Jugendlichen, und 16 Todesfälle, vier davon in plausiblem zeitlichen Abstand zur Impfung. Diesen möglichen Impfkomplikationen muss das extrem geringe Erkrankungsrisiko im Kindesalter gegenübergestellt werden.

Mehrere große retrospektive Studien, die den Zusammenhang zwischen der Hepatitis-B-Impfung und Multipler Sklerose (MS) untersuchten, fanden ein erhöhtes, statistisch allerdings nicht signifikantes Risiko (Abenheim 1999, Fourrier 1999, Zipp 1999). Für die mangelnde Signifikanz dieser Studien sind wahrscheinlich statistische Fehler verantwortlich: Bei den Ungeimpften wurden die Erkrankungsfälle eines ganzen Kalenderjahrs berücksichtigt, bei den Geimpften nur Neuerkrankungen in den Wochen nach der Impfung. Auch die Studie von TouzŽ, die von der französischen Impfkommission als definitiver Beleg gegen das Risiko betrachtet wird, hat eine unzulässig niedrige statistische Power (36% für eine Zufallswahrscheinlichkeit von 2...). "Zwei Fall-Kontroll-Studien zum Risiko von Lupus erythematodes und Morbus Basedow nach der Hepatitis B-Impfung, die von der selben Impfkommission durchgeführt wurden, hatten statistisch signifikante Ergebnisse, wurden aber nicht publiziert" (Girard 2005 {#}). Die Fall- Kontroll-Studie von Hernan (2004) spricht eindeutig für eine Assoziation: "Unsere Ergebnisse stimmen mit der Hypothese überein, dass die Immunisierung mit einem rekombinanten Hepatitis-B-Impfstoff mit einem erhöhten MS-Risiko verbunden ist" (Hernan 2004). Auch eine eingehende Analyse des amerikanischen Meldesystems VAERS bringt die Hepatitis B-Impfung in Zusammenhang mit neurologischen Krankheitsbildern und Autoimmunerkrankungen: "Unsere Studie zeigt, dass die Hepatitis-B-Impfung beim Erwachsenen statistisch mit akuter Neuropathie, Neuritis, Myelitis, Vaskulitis, Thrombozytopenie, Magendarmerkrankungen, Multipler Sklerose und Arthritis vergesellschaftet ist, und dass einige dieser Patienten im weiteren Verlauf an chronischen Folgeerkrankungen leiden, die länger als ein Jahr nach der Impfung anhalten" (Geier 2002). Poirriez veröffentlichte 2004 ein Experiment zum Nachweis einer Antigengemeinschaft zwischen Hepatitis-B-Impfbestandteilen und Autoantikörpern bei einem Mädchen mit postvakzinaler transverser Myelitis.

Die Studie, die einen Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus Typ I und Hepatitis B-Impfung für möglich hält, stammt von Classen (1996). In den von Siegrist et al. vorgebrachten jüngeren Arbeiten von Belloni (2002) und DeStefano (2001; von Siegrist et al. falsch zitiert) die den Zusammenhang ablehnen, wurden Gruppen von einigen hundert Kindern retrospektiv verglichen. Somit dürfte die Hepatitis B-Impfung wenn, dann nur marginal zur spektakulären Zunahme der Diabetes-Inzidenz im Kindesalter beitragen. Der Ratgeber muss daher in dieser Hinsicht korrigiert werden.

Kombinationsimpfstoffe

Die schlechtere Wirksamkeit von Kombinationsimpfstoffen gegenüber Einzelimpfstoffen wird unter anderem durch die jüngste Veröffentlichung von Buttery (2005) dokumentiert: Ein Meningokokkenimpfstoff wurde mit und ohne Kombination mit einem Pneumokokkenimpfstoffes verabreicht; in der Kombination führte er zu signifikant geringeren Antikörperspiegeln. Auch die im selben Zeitraum verabreichten Routineimpfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis und Influenza erzeugten bei den kombiniert geimpften Kindern geringere Antikörpertiter. Fazit der Autoren: "Unsere Ergebnisse beleuchten die Unberechenbarkeit der Immunantwort auf einzelne Impfantigene, wenn mehrere Antigene zu Kombinationsimpfstoffen zusammengefügt werden".

Auch die Verträglichkeit von Vielfachimpfstoffen scheint nach Durchsicht der wenigen Vergleichsstudien schlechter zu werden, je mehr Komponenten zugefügt sind: Nach der DTP-Hib-Kombination wurde zehnmal häufiger "schrilles Schreien" beobachtet als nach der DTP-Kombination (Mansoor 1997). Sechsfachimpfstoffe verursachen häufiger Lokalreaktionen, Fieber, Reizbarkeit und Schläfrigkeit als Fünffachimpfstoffe (Produktmonographie Hexavac Aventis 2000, Ariastegui 2003). Aus den Rohdaten der Studie, die zur Zulassung von Hexavac führte, ergeben sich bei 12,5 Prozent der Impflinge auffallende Schläfrigkeit und bei 0,3 Prozent Schreien über mehr als drei Stunden (Produktmonographie Hexavac Aventis 2000). Sechsfachimpfstoffe haben bis 2003 zur Meldung von sechzehn Todesfällen und zu einem "Signal" für einen Verdacht auf Sudden Unexspected Death bei Kindern im zweiten Lebensjahr Anlass gegeben (PEI 2003). Die europäische Arzneimittelbehörde EMEA empfahl im Herbst 2003 dennoch die Beibehaltung der bisherigen Impfpraxis unter anderem mit dem Argument, es fehle eine Hypothese für einen biologisch plausiblen Patho- mechanismus, der den beobachteten Fällen zu Grunde liegen könnte. Die von Siegrist et al. als Gegenbeleg zitierte Studie von Fleming stammt aus dem Jahr 2001 und hat mit dieser Sache nichts zu tun. {# ArzneiTelegramm 2003}

2005 :  www.impfo.ch  

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Das pdf der Veröffentlichung SAEZ kann unter http://www.saez.ch/pdf/2005/2005-20/5005-20-531.PDF heruntergeladen werden (pdf 770 KB).

2005 :  www.impfo.ch  

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